案例介紹
林大伯，75歲，患有“尿毒癥，糖尿病腎病”，血透已1年多，平時(shí)都是通過左前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺來完成血透治療。今年初醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺震顫、雜音消失，只觸及內(nèi)瘺吻合口搏動(dòng)，考慮內(nèi)瘺有血栓形成。
癥狀評(píng)估
1.建德醫(yī)院血透室主任徐燕琳詢問老林的病情后，根據(jù)檢查結(jié)果和超聲評(píng)估報(bào)告診斷：動(dòng)靜脈吻合口有極大的血栓團(tuán)塊形成，頭靜脈分叉后其中一支匯入穿靜脈，均有血栓形成，只有極少的稀疏血流通過，近乎閉塞前狀態(tài)。
2.目前血管的血栓形成已經(jīng)20天，時(shí)間越久，血栓的機(jī)化會(huì)給手術(shù)帶來更大的困難，同時(shí)患者基礎(chǔ)疾病為糖尿病，本來血管條件就不好，若重新建立肢體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或更換長(zhǎng)期血透導(dǎo)管來過渡，都會(huì)增加患者的血管損傷及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
3.現(xiàn)在老林因左股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管，行走十分不便利，走路一瘸一拐的，時(shí)間長(zhǎng)了還容易發(fā)生感染、脫管、深靜脈閉塞等并發(fā)癥。
技術(shù)進(jìn)展
“自體內(nèi)瘺溶栓術(shù)我科已經(jīng)開展幾年了，但自體血管內(nèi)血栓這么長(zhǎng)時(shí)間的，是比較難處理的” 徐燕琳主任說。
鑒于病情，徐燕琳主任團(tuán)隊(duì)決定行“局麻下左前臂自體內(nèi)瘺溶栓+球囊擴(kuò)張術(shù)”：從遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺置入穿刺鞘，用0.89mm的泥鰍導(dǎo)絲進(jìn)入頭靜脈后進(jìn)行相應(yīng)血管腔內(nèi)的溶栓和球囊擴(kuò)張，科室吳瑋醫(yī)師作徐主任手術(shù)搭檔。
術(shù)中發(fā)現(xiàn)，堵在吻合口起始端的大血栓團(tuán)塊紋絲不動(dòng)，未給導(dǎo)絲留一絲縫隙。這時(shí)候只有另辟蹊徑，再從頭靜脈向遠(yuǎn)心端方向置入擴(kuò)張鞘，上下方向的不同入路，相互配合進(jìn)行著手術(shù)進(jìn)程。用5mm波科球囊，分別在動(dòng)靜脈端注入尿激酶溶栓，之后全程球囊擴(kuò)張。因大伯內(nèi)瘺的頭靜脈近心端有長(zhǎng)段狹窄，最窄的內(nèi)徑只有1.4mm，且血栓的形成時(shí)間長(zhǎng)，范圍廣，手術(shù)中反復(fù)溶栓及擴(kuò)張，手術(shù)持續(xù)4個(gè)小時(shí)，最終，內(nèi)瘺血流恢復(fù)通暢。
存在問題
頭靜脈分叉部位附近，仍有頑固的殘存血栓，和家屬溝通先術(shù)后使用低分子肝素針治療，要想完全去除，則可能需再次手術(shù)，必要時(shí)使用Fogarty取栓導(dǎo)管。
改進(jìn)方案
次日再次彩超評(píng)估左前臂內(nèi)瘺血管術(shù)后情況，在透析動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的相對(duì)膨大的血管腔內(nèi)，仍有殘存血栓，且有增多趨勢(shì)。徐燕琳主任根據(jù)病情決定啟動(dòng)繼續(xù)溶栓的方案：予尿激酶20萬單位 2次/日靜脈泵注溶栓治療。
治療效果
治療2天后，林老經(jīng)檢查后內(nèi)瘺血栓完全消除，內(nèi)瘺雜音響亮，測(cè)肱動(dòng)脈血流量也正常范圍。已拔除右股靜脈臨時(shí)血透導(dǎo)管，能正常啟用肢體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺來完成血透治療，久違的笑容又洋溢在林大伯的臉上。
（通訊員 趙志勇）
